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甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议

日期:2019-06-29 19:13:46 来源:中华 Hy there医学网 点击:

一、甲状腺疾病诊治中常用的实验室检测项目

甲状腺疾病是一组较常见的内分泌疾病,可按甲状腺的功能状态、病因和病理的不同进行分类。常见的甲状腺疾病包括:甲状腺功能亢进症(甲亢)、甲状腺功能减退症(甲减)和甲状腺炎、非毒性弥漫性和结节性甲状腺肿及甲状腺肿瘤。临床上对于甲状腺疾病常用的实验室检查包括:

(1)血中甲状腺激素检测:包括检测血中总甲状腺激素、游离甲状腺激素以及促甲状腺激素( thyroid stimulatinghormone,TSH)。

(2)甲状腺相关自身抗体和甲状腺蛋白检测:包括检测血中甲状腺过氧化酶抗体( thyroid peroxidase antibodies,TPOAb)、甲状腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin  antibodies,TgAb)、TSH受体抗体( TSHreceptor antibodies,TRAb)等。

(3)与甲状腺素结合的血浆蛋白检测:甲状腺素结合球蛋白( thyroxine binding globulin,TBG)等。

(4)评估饮食摄入碘含量:尿碘检测。

(5)甲状腺髓样癌( medullary thyroid carcinoma,MTC)的相关标志物检测:降钙素(calcitonin,CT)等。

(6)甲状腺组织学及形态学检测:包括甲状腺细针穿刺( fine needleaspiration,FNA)和细胞学检查。   

(一)甲状腺激素检测   

1、总甲状腺素(TT4)和总三碘甲状腺原氨酸(TT3):

3,5,3’,5’一四碘甲腺原氨酸(即甲状腺素,thyroxine,T4)是甲状腺腺体分泌的主要激素,血液中的T4完全来源于甲状腺的分泌。血液中3,3’,5一三碘甲状腺原氨酸( triiodothyonine,T3)约有20%来自甲状腺组织,其余多由T4在外周组织脱碘形成。TT4检测可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断和疗效监测。TT3检测是早期诊断甲亢和监测甲亢复发的重要指标。    

(1)分析前因素:

一般情况下血液标本中的甲状腺激素不论贮存在室温、还是冰箱或低温冷冻均比较稳定。有研究报道血清T4在-4℃可稳定数月,在- 10℃可稳定数年。一般而言,溶血、脂血、黄疸都不会对免疫分析产生明显干扰。   

妊娠期间TT3和TT4的参考范围应上移约1.5倍。受血清TBG浓度的影响,使用雌激素时,TT4水平增高;大剂量使用糖皮质激素时TT3水平下降。

(2)分析中因素:

目前临床上使用的竞争性免疫方法检测血清TT4和TT3浓度,主要是以酶-底物、免疫荧光和化学发光等技术作为检测方法。检测过程中必须使用抑制剂(置换物或阻断物),如8-苯胺-1-萘磺酸或水杨酸。这些抑制剂将结合的激素从甲状腺激素结合蛋白中置换出来,再与标记抗体相结合。有的检测方法可能会受甲状腺激素自身抗体的干扰。由于血液中TT3浓度只是TT4的1/10,TT3的测定对于检测技术要求更高。

TT3建议参考范围:1.2-2.7 nmol/L(8-18ng/L);

TT4建议参考范围:58-160 nmol/L(450-1260 ng/L)。

【建议1】

血清TT4和TT3的检测:

血清TT4和TT3浓度异常有时是由于TBG及其他甲状腺激素结合蛋白的异常所致,而不一定是甲状腺功能紊乱。当TBG浓度异常时,应选用游离T4(FT4)检测而非TT4检测。但是当TBG亲和力改变或出现异常的T4结合蛋白时,选用FT4检测在诊断上可能也不准确。

当TSH与FT4和FT3的结果不一致时,TT4和TT3是重要的辅助判断依据。

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2、反T3(reverse T3,rT3)

rT3与T3结构基本相同,仅是3个碘原子在3,3’,5’位。rT3主要来源于T4,在外周组织(如肝、肾等)经5-脱碘酶作用生成。虽然rT3与T3在化学结构上属异构体,但T3是参与机体代谢的重要激素,该过程消耗氧,而rT3则几乎无生理活性。rT3增加,T3减少,可以降低机体氧和能量的消耗,是机体的一种保护性机制。血清中T4、T3和rT3维持一定比例,可以反映甲状腺激素在体内代谢情况。因此rT3也是反映甲状腺功能的一个指标。

rT3的临床意义包括:

(1)甲亢时血清rT3增加,与血清T4、T3的变化基本一致。而部分甲亢初期或复发早期仅有rT3的升高。

(2)甲减时血清rT3降低。rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。

(3)非甲状腺疾病,如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症患者,血清中rT3增加,T3/rT3比值降低,这一指标对上述疾病程度的判断、疗效观察及预后估计均有重要意义。

(4)羊水中rT3浓度可作为胎儿成熟的指标。如羊水中rT3低下,有助于先天性甲减的宫内诊断。

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3、FT4和游离T3(FT3):

FT4、FT3是T4、T3的生理活性形式,是甲状腺激素代谢状态的真实反应,比TT4、TT3更灵敏,更有临床意义。FF4水平代表了血清中T4代谢活性部分,反映了激素产生(甲状腺分泌、甲状腺外T4向T3的转化)和激素清除(血管外转运、代谢)的真实状态。FT4和TSH是诊断原发性甲亢或甲减以及疗效评价的重要指标。

FT3与TT3的关系不如FT4与TT4那样密切。由于机体可通过增加T4向T3的转化率以维持血清FT3水平,因此FT3对于甲亢的诊断价值不如FT4。但是联合检测FT3和FT4,仍是临床上诊断某些复杂或非典型甲亢、以及罕见甲状腺疾病的重要依据。

(1)分析前因素:临床实验室在FT4和FT3检测时不宜对标本进行稀释,因为稀释之后反应不呈线性。肝素治疗时,可继发诱导脂肪酶活性而增加游离脂肪酸(free fatty acids,FFA),FFA可从TBG中置换结合的T4,从而使FT4检测结果假性增高。妊娠期血清TBG的升高和白蛋白的下降,因检测方法的不同,可导致FT4检测结果出现不同方向的偏离。

FT3建议参考范围:3.5-7.7 pmol/L(2—5 ng/L);

FT4建议参考范围:9-23 pmol/L(7-18 ng/L)

【建议2】

TBG及其他甲状腺激素结合蛋白的异常是造成分析前或分析中FT4结果误差的重要因素。

当出现以下几种情况时,需要通过TSH-TT4关系评估甲状腺功能:患者服用某些药物(如苯妥英钠、卡马西平或呋塞米等)将T4从TBG上置换下来;危急或严重的非甲状腺疾病患者。

【建议3】

血清FT4和FT3检测:

临床实验室在FT4和FT3检测时不宜对标本进行稀释,因为稀释之后反应不呈线性。

临床医生尽可能提供各项可能影响FT4和FT3检测结果的患者信息(如药物、危急病症等),以提高对于FT4和FT3检测结果判断的准确性。对于有疑问结果的标本,应该选用不同厂商且稀释和检测方法不同的系统重新检测,以保证检测结果的准确性;如有必要,可送其他实验室检测。

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4、TSH:

TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。由于TSH与Fr4相互成对数/反比关系,TSH在甲状腺疾病中的变化更为敏感和特异,所以TSH对于甲减和甲亢的诊断更具价值。临床普遍将

TSH作为判断甲状腺功能紊乱的首要依据,TSH检测也适合于早期确立或排除下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱的诊断。

(1)分析前因素:

大多数厂商推荐的首选检测标本为血清,而不是乙二胺四乙酸(EDTA)或肝素抗凝的血浆。血清可在4—8℃贮存1周,如果血清标本检测延迟超过1周,建议 -20 ℃贮存。

血清TSH水平有昼夜变化,夜间达峰值,最低值见于10:00至16:00,仅为峰值的50%,制订参考范围时需要充分考虑上述生理变化。

儿童期、某些药物的使用(如普奈洛尔)会使得TSH水平增高;妊娠最初3个月、某些药物的使用(如糖皮质激素、多巴胺、苯妥英钠、卡马西平和呋塞米等)会使得TSH水平降低。

(2)分析中因素:

TSH由一类同分异构分子组成,不同的TSH异构体存在于血液以及垂体提取液中。目前常用的单克隆抗体检测TSH的免疫方法,无法检测区分部分甲状腺功能正常个体以及某些垂体异常患者所分泌的生物活性异常的TSH异构体。

若检测系统的清洗过程不彻底,或者携带污染,有可能会导致TSH结果假性增高。另外,标本内的部分干扰物质(如嗜异性抗体、人抗鼠抗体),因其可能在捕获抗体和信号抗体之间形成桥联,从而导致检测信号增高,也会导致检测结果的假性偏高。

对于甲状腺功能紊乱患者的治疗,临床上一般需要监测大约6—8周的TSH水平变化,所以要求TSH检测方法有相对比较高的批间精密度。临床上鉴别诊断非甲状腺疾病(nonthyroidal illness,NTI)与甲亢有时存在困难,因为两者的TSH水平都低于参考范围,但甲亢患者的TSH值可能更低,这就对TSH检测方法的功能灵敏度要求比较高,要求能够在TSH低值水平区分NTI和甲亢。

【建议4】

TSH检测的功能灵敏度是选择TSH检测方法最重要的性能标准。

功能灵敏度的测定必须严格遵循相关要求,采用批间精密度变异系数(coefficient of variation,CV)=20%时所确定的数值。

功能灵敏度的测定必须充分考虑到各种有可能影响检测精密度的因素,如:基质效应、检测时间、试剂批间差异和标本交叉污染等等。

功能灵敏度的测定必须完全模拟患者标本的临床检测方式.并采用双盲实验形式。

选择功能灵敏度0.02 mIU/L的检测方法。

TSH建议参考范围:0.4-4.0 mlU/L。

TSH的参考值上限有向低值方向移动的趋势,这是因为早期制定参考范围的过程中,挑选的健康

志愿者之中可能混杂有部分甲减患者,并且当时对于健康志愿者所做的抗甲状腺抗体预筛实验的灵敏度和特异性不够高。因此有观点认为:现在沿用的早期制定的TSH参考范围不太适合,参考范围有必要调整到0.3-3.0 mIU/L。

在下丘脑-垂体-甲状腺轴功能正常以及甲状腺状态稳定(如:近期未接受可能导致甲亢或者甲减的治疗)的两大前提下,TSH检测是筛查门诊患者轻度(亚临床)甲状腺功能紊乱的首选指标。轻度(亚临床)甲状腺功能紊乱主要表现为TSH异常而FT4正常。

【建议5】

TSH检测的临床应用:

(1)TSH检测是判断门诊患者轻度(亚临床)和原发性甲减或甲亢最敏感的筛查试验。

(2)甲状腺功能正常的大多数(>95%)健康人群的血清TSH浓度低于3.0 mlU/L。

(3)门诊患者血清TSH浓度超过3.0 mlU/L,并经3-4周后重复检测确认,很可能处于甲减的早期,尤其当TPOAb为阳性时。

(4)对于未接受多巴胺治疗的NTI住院患者的诊断,血清TSH检测的可靠性优于FT4。

(5)单独检测TSH不能用于判断继发性甲减,因为现行的检测方法无法区分有无生物活性的TSH同分异构体。

(6)继发性甲减的特征是血清TSH浓度反常的处于正常水平或者轻微升高,并且对TRH反应迟钝。

(7)当血清FT4降低而TSH不能相应升高,应考虑继发性甲减。

(8)血清TSH检测是分娩前和妊娠最初3个月的重要筛查试验,用以检测母亲是否存在轻度(亚临床)甲减。

疾病急性期,血清TSH水平会短暂降低,并在恢复期上升。当怀疑甲状腺功能紊乱时,TPOAb检测可能有助于从非甲状腺疾病中鉴别出自身免疫性甲状腺疾病。

【建议6】

TSH结果与T4或者T3不一致:

TSH结果与T4或者T3不一致,通常是由于技术原因。这些检测误差主要来自于实验室检测误差,如血清中存在的干扰物质(如嗜异性抗体),或者是TSH的同分异构体或标本的惟一性问题(实验室检查在检测过程中有无错换标本)。

TSH异常升高,实验室最好采用甲亢患者(TSH低值标本)血清作为稀释液,将标本稀释后再重新检测。

选用不同厂商且检测方法不同的系统,重新测定(如有必要,送其他实验室检测)。如果两次结果偏差超过50%,标本可能含有某种干扰成分。

一旦排除了技术原因,有必要进行生物学试验验证,如:TRH兴奋试验或者甲状腺激素抑制试验。

在低TT4和低TT3的情况下,正常低值的TSH可能是由于患者长期重病所引起的继发性甲减的结果。

当TBG或白蛋白降低时,查rT3可能有助于明确原因。

(二)甲状腺自身抗体检测   

自身免疫性甲状腺疾病( autoimmune thyroiddisease,AITD)通过体液或细胞免疫介导的机制,造成细胞损伤和甲状腺功能的改变。涉及AITD的自身抗体主要有3种:TPOAb、TgAb和TRAb。    

研究结果表明,甲状腺自身抗体的检测结果很大程度受到所采用方法的影响,主要是特异性问题。

【建议7】

甲状腺自身抗体不同检测方法在灵敏度和特异性上存在差异。

甲状腺自身抗体检测结果取决于不同的检测方法。因为各种自身抗体识别甲状腺自身抗原中的多个表位,因此甲状腺自身抗体检测可以识别血清中一组自身抗体分子。检测结果的差异可能是由于试剂制备过程中提取的自身抗原纯度不够;也可能是由于方法学不同(如竞争性或非竞争性免疫分析)以及所用的检测信号不同;还可能是由于使用了不同的二级标准品。

虽然目前已经有TPOAb和TgAb的国际参比制品,但甲状腺自身抗体检测的标准化尚未完全确立,不同试剂盒所含的二级标准品存在差异。

【建议8】

通过120名无任何甲状腺病史的“正常”志愿者的检测而确定甲状腺自身抗体的参考范围。

志愿者的确认标准:男性,年龄<30岁,血清TSH水平0.5-2.0 mIU/L,无甲状腺肿,无个人或者家族甲状腺病史,无非甲状腺自身免疫性疾病(如狼疮或l型糖尿病)。

1.TPOAb:

TPO是一种相对分子质量110 000的糖蛋白,它是甲状腺激素合成过程中的关键酶。TPOAb与甲状腺组织免疫性损伤密切相关,TPOAb参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程,引起临床上甲减症状。TPOAb的出现通常早于甲状腺功能紊乱。

推荐临床应该采用特异性好、灵敏度高且以天然或重组人类TPO作为抗原的免疫检测技术。

TPOAb检测结果的阳性率通常取决于所用方法的灵敏度和特异性。在部分健康入群或者非甲状腺自身免疫性疾病的患者中,竞争性免疫方法检测TPOAb结果可能为阳性。

【建议9】TPOAb检测用于:

(1)自身免疫性甲状腺疾病,此时TPOAb是自身免疫性甲状腺疾病的致病因素。

(2)α-干扰素、白细胞介素-2或锂治疗时,TPOAb是造成甲减的危险因素。

(3)胺碘酮治疗时,TPOAb是造成甲状腺功畿紊乱的危险因素。

(4)唐氏综合征患者中,TPOAb是造成唐氏综合征患者甲减的危险因素。

(5)TPOAb是妊娠期间的甲状腺功能紊乱和产后甲状腺炎的危险因素。

(6)TPOAb是流产和体外受精受孕失败的危险因素。

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2.TgAb:

Tg是可溶性高分子(相对分子质量660 000)糖蛋白。Tg的免疫结构极为复杂,Tg制品的特性因提取人体甲状腺组织和纯化的过程不同而存在差异,这是造成Tg以及TgAb检测难以标准化的首要原因。

TgAb的检测方法由最初的甲状腺组织切片的免疫荧光法,到被动鞣化红细胞凝集法,发展到近期竞争和非竞争性免疫分析法。技术的发展提高了血清TgAb检测的灵敏度和特异性,但是检测方法的差异仍使得不同检测方法的定量或定性结果难以一致。

TgAb的病理作用仍不清楚,通过血清TgAb检测判断是否患有甲状腺自身免疫性疾病,尚存在争议。

【建议10】非肿瘤情况下的TgAb检测:

在碘不缺乏地区,一般无须同时申请检测TPOAb和TgAb。因为TPOAb阴性而测到TgAb的患者很少会出现甲状腺功能紊乱。

在缺碘地区,血清TgAb的检测可能有助于在结节性甲状腺胂的患者中查出AITD。

监测地方性甲状腺肿的碘治疗疗效。

灵敏度高的TgAb定量检测是血清Tg的一个重要辅助试验,TgAb定性凝集试验不够灵敏,不足以检测到可能干扰Tg检测的低浓度TgAb。检测分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma.DTC)患者的TgAb有双重临床用途。首先,血清TgAb的灵敏度和特异性对筛查这些癌症患者是十分必要的;其次,TgAb可以替代Tg作为肿瘤标志物。TgAb的水平升高往往是DTC患者复发的第一个征兆。

【建议11】DTC的TgAb检测:

(1)在检测Tg前,应该首先检测患者血清中TgAb的浓度。因为低水平的TgAb可干扰Tg检测,根据所用Tg检测方法不同,结果可能出现不同方向的偏离,甚至无法检测。

(2)每份送往实验室进行Tg检测的血清标本都应该同时检测TgAb。

(3)对所有TgAb阳性的DTC患者,都应该用同一厂商的系统检测血清TgAb,只有相同系统检测血清TgAb值对于评估DTC治疗的预后才具有指导意义。

(4)TgAb的检测方法应该是免疫分析法而不是凝集法,因为低水平的TgAb可干扰大多数检测血清Tg的方法。连续监测必须是定量而不是定性的。

(5)改变TgAb检测方法前,实验室应该通知临床医师并评估所提议的新方法与老方法在数值结果上的相关性。如果两种方法检测结果的差别(以CV表示)>10%,则应对患者重新划定基准线。

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(三)Tg检测    

Tg是甲状腺激素合成的前体蛋白,反映出甲状腺的大小、甲状腺炎症或损伤程度和TSH受体激活的情况。血清Tg检测的主要作用是作为诊断DTC患者的肿瘤标志物。在先天性甲状腺功能低下患者中,检测甲状腺球蛋白可以鉴别甲状腺完全缺损、甲状腺发育不全或其他病理情况。诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症,其特征为血清Tg不增高。  

分析前因素:进行评估时,应排除由甲状腺肿、吸烟、甲状腺疾病或家族史、出现甲状腺自身抗体[TgAb和(或)TPOAb]、血清TSH<0.5 mIU/L或>2.0 mIU/L等造成的影响。

分析中因素:目前,免疫定量检测逐渐取代放免法,这是因为免疫定量检测方法拥有以下优势:更短的温育时间、更宽的分析范围、更稳定的标记抗体、以及有效避免放免法所带来的放射危害。然而,免疫定量检测方法更容易受到甲状腺自身抗体(如TgAb)的干扰,从而使血清Tg检测结果偏低。除了干扰的问题,目前免疫定量检测方法还存在未标准化、不同试剂间检测特异性的差异、灵敏度不高、批间精密度不佳和高浓度标本的“钩状”效应等问题。

【建议13】

Tg检测方法的功能灵敏度和批问精密度:

(1)采用TSH类似的方法,确立Tg检测的功能灵敏度和批间精密度。

(2)使用敏感度高的TgAb免疫分析从而确立不含TgAb的人血清库。

(3)使用低值、中值和高值血清库的靶值。

(4)由于临床一般需要至少6个月时间监测DTA患者的Tg,因此评价批间精密度的实验周期至少是6个月。

由于晚期肿瘤患者往往有高水平的Tg,检测过程中的钩状效应会使结果假性偏低,因此推荐Tg检测以“两步法”取代“一步法”。

Tg建议参考范围:3—40 ug/L(ng/ml)

由于血清Tg浓度受到碘摄入的影响,因此推荐各地实验室确定本地区的参考范围,而不是简单依赖于厂商确定的参考范围。

【建议14】

DTC血清Tg检测:

(1)TgAb阴性患者:术前(甲状腺细针穿刺前或两周后)血清Tg值用于检测肿瘤的Tg分泌能力。术后血清Tg急速下降,反映手术成功。甲状腺切除的患者是没有“正常”参考范围的。

(2)TSAb阳性患者:通常表现TSH激活后血清取水平变化幅度不明显。连续监测TgAb(免疫方法)可以作为替代的肿瘤标志物。

(四)尿碘检测

由于大多数摄入的碘是从尿液中排出的,检测尿碘排量可以准确地估计从食品中摄入的碘量,特别是反映近期摄入的碘量。大多数情况下,尿碘的检测对评估个体长期摄碘状态毫无帮助,但它是调查地区性碘量摄入水平的流行病学重要依据之一。短期内,检测组织和体液中的碘不会在常规临床实验室中起到关键作用。

分析前圉素:24 h尿液标本难以采集,可用随机尿液标本并以相对应的尿肌酐含量来调整,即以碘排量(ug)/肌酐(g)进行校正计算。

寒冷地区存在季节差异,冬季尿碘高;研究提示尿碘可能存在昼夜差异。

分析中因素:传统的检测生物标本中碘含量的方法是将有机碘化合物转化为无机碘、并去除无机碘比色计法潜在的干扰冈素(如硫氰酸盐)。常规应用主要有两种样品处理方法:即干、湿灰化法。

(五)CT检测

成熟CT(32个氨基酸)是MTC主要的肿瘤标志物,应用于MTC诊断和治疗监测。

CT建议参考范围:<10 ng/L (pg/ml)

虽然目前一般认为所有正常人和90%非MTC的甲状腺疾病患者CT值<10 ng/L (pg/m1),但是随着敏感度更高的CT检测新试剂的出现,可能有必要重新制定CT参考范围。

分析前因素:胰高血糖素、胃肠道激素、去甲肾上腺素也能促进CT分泌,肾功能衰竭、孕妇、白血病亦可使CT升高。

分析后因素:MTC是来自于甲状腺滤泡旁C细胞的恶突,约占全部甲状腺肿瘤的5%一8%。大约75%表现为散发病例,25%为遗传。遗传性MTC主要为多发性内分泌腺瘤病(multiple endocrine neoplasia,MEN)2A和2B型。

【建议15】

血清CT检测诊断MTC的临床应用:

(1)不同的检测方法使CT的检测结果有所不同,这可能影响对检测结果的临床解释。

(2)血清CT水平的升高可见于自身免疫性甲状腺病(桥本甲状腺炎,Graves病)的患者。

(3)甲状腺滤泡旁细胞增生是MTC最早出现的组织学变化。在MTC的最初阶段(即出现甲状腺滤泡旁细胞增生时),CT可以不增高。

(4)血清CT增高超过10 ng/L(pg/m1)提示处于MTC早期的微小癌阶段。

(5)CT水平与肿瘤大小呈正相关。

(6)部分MTC术后患者CT水平下降缓慢,因此第一次术后CT检测应不早于术后两周。

MEN2型是一种常染色体显性遗传的家族型疾病,50%的家族成员有潜在的MTC发病风险。MEN2型的发病机制是由于错义突变导致的RET原癌基因的激活。RET基因有21个外显子,编码膜酪氨酸激酶受体。这一膜相关受体的特征是在细胞外结构区有类钙黏连蛋白区,一个紧贴膜外的富半胱氨酸区和一个胞内酪氨酸激酶结构区。国外已将RET基冈突变检测应用于MEN2型的诊断。

RET基因突变可见于5%一10%的散发性MTC患者,一些甲状腺乳头癌患者及先天性巨肠病(RET基因非活化突变)患者。RET基因突变检测是否可用于MTC的诊断有待于更多临床试验数据的分析及商品化检测试剂的生产。

(六)FNA和细胞学检查

FNA和细胞学检查应用于所有可触及孤立结节或明显结节,是评估甲状腺结节性质最准确、最经济的方法,其结果与手术病理结果有90%的符合率。相对于甲状腺扫描或超声检查而言,应首选FNA作为甲状腺结节的初始诊断试验。

分析前因素:建议在FNA前停用阿司匹林或其他影响凝血功能的药物数天。穿刺应该尽量做到微创。

分析中因素:至少从两种不同角度对甲状腺的不同部位进行穿刺,减低抽样误差。细胞涂片用巴氏染液周定和染色。标本必须立刻固定,以保持细胞核结构。也可使用快速染色,如采用Diff-Quik法。

【建议16】

甲状腺细胞病理学的判读:甲状腺细胞病理学的判读有一定的难度,与穿刺抽吸的部位、细胞量、涂片和染色的质量等有关。

评估内容包括:是否存在滤泡(微滤泡或者大小不一的滤泡),细胞大小形态(一致或者大小不一),细胞染色特征,组织极性(只针对细胞团),是否存在细胞核沟和(或)空核,是否有核仁,是否存在胶质及其类型(水样并稀薄流动或者黏稠),是否有淋巴细胞。

可触摸到的甲状腺结节几率随年龄增长而增长,女性较男性更为常见。成年人中,95%的结节是良性的。虽然21岁以下的人群良性结节的发病率不高,但是恶性肿瘤的发病率却较高。目前评估甲状腺结节的方法包括:FNA、甲状腺扫描和超声检查,FNA对于甲状腺结节的诊断更有帮助。

【建议17】

FNA的应用:

(1)建议对可触及的孤立结节或明显结节进行FNA,无论结节大小。

(2)对甲状腺结节的初始诊断试验中,相对于甲状腺扫描或超声检查,FNA应列为首选方法,超声检查可能有助于临床医师进行FNA。

(3)TSH被抑制或甲亢患者在FNA前需要进行同位素扫描,但是扫描的结果不能排除FNA的必要性。

(4)相对于“冷”结节而言,同位素扫描发现的“热”结节的恶变可能性小。

(七)先天性甲减的筛查

先天性甲状腺功能减低症(congenital hypothyroidism,CH)是一种由于先天性甲状腺发育障碍,以致不能产生足够的甲状腺素而引起儿童生长发育迟缓、智力发育落后的疾病,又称“呆小症”。

CH筛查方案应该遵循低成本、易操作的原则。血液标本采自婴儿足跟,一般采用滤纸全血血斑检测作为初次筛查试验。

CH首选筛查项目因当地碘摄入情况不同而存在差异。

北美国家的筛查计划都首选TT4检测,当标本的TT4水平较低时(往往低于参考范围下限的第10个百分位点),加测标本中的TSH。本方案的优点在于TT4不易受到切断脐带后出现的TSH迅速增高并持续24 h的影响;此外TT4有利于查出罕见的继发性甲减。本方案的缺点在于难以制定一个低的TT4判断值以使假阳性最小,也难以制定一个略高于上述低值的判断值以检测出异位甲状腺的CH婴儿。

世界上大部分国家都采用TSH作为CH的首选筛查项目。在缺碘地区,首选TSH筛查比TT4筛查更有优势,因为婴儿较成人对缺碘更敏感,这些新生儿血斑中高TSH的发生率增加,而且TSH筛查有助于监测新生儿群体中碘的摄入量。

无论何种方案,建议对新生儿TT4和TSH检测时,应采用方法和年龄特定的参考范围。

【建议18】

早产儿和早出院的新生儿先天性甲减筛查方法的选择:

切断脐带后TSH迅速升高并持续24 h,而早产儿的峰值出现时间及持续时间可能后延,如果在婴儿出生后24 h内检测,TSH结果可能假性升高。

用TSH法筛查早产儿时,建议在出生后2一4周再采集第2份标本,因为部分早产儿的TSH高峰延后,可能是由于早产儿的垂体一甲状腺反馈机制不成熟而引起。

首选TT4方法对低体重出生儿或者在出生后24 h内进行筛查时具有优势。

足跟穿刺采血的技术是至关重要的,只能采用达到美国实验室标准化研究所(Clinical Laboratory Standardization Institute,CLSI)标准的滤纸。血斑标本TSH检测的结果可以使用血清单位报告,但由于

部分血斑体积被红细胞占据,因此血斑标本直接检测结果需要经过换算。

【建议19】

新生儿血斑TSH筛查的性能标准:

(1)偈H检测的功能灵敏度应≤1.0 mlU/L。

(2)理想的批间CV<10%。

(3)批内质控品的浓度应该覆盖可报告范围,并必须在每个检测批次中都检测质控品。

(4)至少采用一个其他TSH试剂制造商提供的质控物。

(5)标准品应该是全血。

(6)标本、标准品和质控品采用相同的滤纸。

(7)必须参与国家和(或)国际的室间质评计划。

检测滤纸血斑并无诊断价值,只有筛选价值。异常结果必须用常规定量方法确认。确认试验的标本应采自静脉,并同时采集母亲的血样以检查体内是否存在TBAb/TSBAb。

 

二、实验室检测项目在常见甲状腺疾病中的应用

(一)Graves病的实验室检测项目
Graves病是一种自身免疫性疾病,临床表现为累及包括甲状腺在内的多系统的综合征群,包括高代谢征群、弥漫性甲状腺肿、突眼征、特征性皮损和甲状腺肢端病等。
实验室检测项目可选择TSH、FT4、FT3、TT4、TT3、TRAb、TgAb、TPOAb。如患者存在单侧突眼、老年患者疑似甲亢、疑似耶型甲亢时,可进行T3抑制试验予以明确。但是T3抑制试验在老年人和有心血管病患者中应慎用。

(二)甲减的实验室检测项目
甲减是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态,是由甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足所致的一组疾病。成年人中引起甲减的主要原因包括自身免疫性甲状腺炎、甲状腺放射性碘治疗或甲状腺手术。
实验室检测项目可选择TSH、FT4、FT3、TT4、TT3、rT3;结合TRH兴奋试验可了解病变的部位是在下丘脑、垂体或甲状腺;怀疑是由自身免疫性甲状腺炎引起甲减时,应检测TgAb和TPOAb。
(三)亚急性甲状腺炎的实验室检测项目
亚急性甲状腺炎发病前通常有上呼吸道感染史,起病急骤,发热伴畏寒乏力等,特征性表现为甲状腺肿伴疼痛和压痛。病理表现为甲状腺滤泡组织结构破坏为肉芽肿组织所替代,伴大量炎症细胞、组织细胞浸澜和巨核细胞形成。
实验室检测项目可选择TSH、FT4、FT3、TgAb、TPOAb。此外疾病早期结合超声检查有助于其他疾病的鉴别。

(四)桥本甲状腺炎的实验室检测项目
桥本甲状腺炎又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎,是一种自身免疫性疾病。起病隐匿,病程缓慢,表现为甲状腺逐渐肿大,早期可有轻度甲亢症状,进而发展成甲减并逐渐加重。病理以大量淋巴细胞浸润、淋巴滤泡形成为特征。
实验室检测项目可选择TSH、FT4、FT3、TgAb、TPOAb。FNA可用于对可疑结节病灶的诊断,典型表现为:淋巴细胞浸润、胶质稀少、上皮细胞呈Hürthle细胞样变化。


(五)甲状腺肿的实验室检测项目
甲状腺肿包括以缺碘导致的甲状腺激素合成不足或先天性甲状腺激素合成相关酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大。
实验室检测项目可选择TSH、TT4、TT3、尿碘。如患者同时伴有神经症状,可进行TRH兴奋试验与甲亢进行鉴别;如患者甲状腺肿伴结节时,可做FNA和甲状腺自身抗体检测与甲状腺肿瘤和甲状腺炎鉴别。

 

(六)甲状腺腺瘤的实验室检测项目
甲状腺腺瘤主要有乳头状腺瘤、滤泡性腺瘤和Hürthle细胞性腺瘤3种病理类型。
实验室检测项目可选择甲状腺激素检测,一般结果均正常(除自主性功能亢进性甲状腺腺瘤),FNA有助于了解病理类型并与甲状腺癌鉴别。


(七)甲状腺癌的实验室检测项目
甲状腺癌主要有乳头状癌、滤泡细胞癌、未分化癌和髓样癌4种病理类型。
实验室检测项目可选择甲状腺激素检测,一般结果均正常。Tg检测可了解甲状腺癌的分泌能力,可作为分化良好的甲状腺癌术后随访的肿瘤标志物;CT检测可辅助MTC的早期诊断及术后复发监测。FNA有助于诊断和了解病理类型。

三、实验室与临床医师交流的重要性

临床医师需要有高质量的实验室支持,才能对甲状腺疾病患者做出准确的诊断和进行成本效益管理。诊断准确性和成本效益之间往往存在矛盾。实验室检测不仅要满足大多数患者的需要,还要满足那些不寻常甲状腺疾病的少数患者的需要,这些对现有甲状腺检测项目的检测准确性提出了挑战。   

临床医师依靠实验室提供准确的检测结果,协助调查不一致的检测结果,无论这些检测是在本地或其他参比实验室进行。尤其重要的是:实验室应提供药物相互作用资料、参考范围、功能灵敏度和检测范围以及影响所用方法检测结果的干扰因素。实验室应避免频繁或未经宣布的改变检测方法,在改变检测方法前,实验室需要与临床医师紧密配合共同制定临床验证数据,并向临床医师提供新老方法之间的转换系数。



(责任编辑:lgh)

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