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Hy there传奇之美国病人

日期:2019-05-15 13:22:08 来源:中华 Hy there医学网 作者: 沙文彬 点击:

五一假期后的第一个工作日, Hy there科外的过道里,还是如同地铁站里面一样热闹。而 Hy there科里的人,也依旧如富士康流水线上一样,按部就班的忙碌着。

血液室里面,林毅正盯着显微镜,全神贯注地观察着。一个中年人从外面,悄无声息的走到了林毅身旁。

“小林。”中年人开了腔。

林毅被吓了一跳,转过头发现是王主任,就应了一句“主任。”

“我刚去急诊科会诊了。患者是个美国人,住院一周了。但高烧不退,血小板也很低,大夫都准备输血小板了。”王主任递过来三张化验单。

林毅瞄了一眼,姓名一栏写的是:李达玮。“这不是中国人吗?”林毅有点纳闷。

“是个美籍华人,隔壁理工大学的留学生。医院很重视这个病人,内科的孙院长也来会诊了。”王主任不紧不慢的说道,“因为血小板很低,所以临床首先怀疑,是不是EDTA导致的假性降低?”

“主任,这个病人我有印象。他第一次做血常规时,我们就涂片看了,没有聚集。我们还报了危急值。”

“那后面两次,涂片看了吗?”

“因为第一次看了,后面就没看。”

“这样,你把他今天的标本拿出来,再仔细涂片看看,要确保万无一失。可别像上次一样,又挨处分、又赔钱。”

“好的,主任。”

“另外,这个病人持续发热,还有腹泻和全身不适。”

“艾滋?”林毅插了一句。

“对,大夫们也怀疑是HIV感染。但这个人拒绝查HIV,说在来中国前,体检查过艾滋、丙肝等,都是阴性。而且在他们美国查传染病,必须经过患者同意。

但我们不查吧,万一漏掉了,又是事故。所以,孙院长指示,让我们私下、免费给他测一下HIV。阴性的话,就不管了;要是阳性,再做研究。所以,你待会儿用他的生化标本,拿胶体金做个快速艾滋。”

“但是胶体金容易漏检、误检,还是发光可靠。”林毅站了起来。

“那行,用化学发光顺便做个传染病九项吧。”

“好。”

“我下午要去省临检中心开会。血小板和传染病,你查完了跟急诊科吴主任沟通一下。如果还有问题,再给我打电话。”

“好的,主任。”

王主任走后,林毅又仔细看了那几张血常规化验单。发现血小板都很低,在30上下徘徊;而白细胞也在3-4之间波动;但红细胞和血红蛋白一直正常。

紧接着,林毅找出了早上美国人的标本。推片、干燥、染色,顺利完成了血涂片。在血液室的这一个多月,他的制片技术,愈发娴熟了。

他将染好的血涂片,放到显微镜下。先用低倍镜扫了一下整个片子,没有观察到聚集的血小板。林毅知道,如果是EDTA导致的聚集,那最容易在片尾,观察到成团的血小板。因此,他把镜头换成高倍镜,对准片子尾部,仔细搜寻起来。

但结果还是在他的意料之中。“明明就是减少,哪里会有聚集呢。”林毅自言自语了一句。

不过,他不敢懈怠,又换成油镜,慢慢转动旋钮,仔细审视着每一个视野。

突然,林毅发觉,自己刚看到的很多中性粒细胞,都有些异样。“朱老师,你来看看,这几个中性粒里面的是什么?”林毅叫旁边坐着的朱老师。

朱老师算是血液室的元老,还有几个星期就要退休了。朱老师慢慢走过来,盯着镜头端详了一会,抬起头说道“看着像是杜勒小体。”

“嗯,我刚才也感觉是杜勒小体。”林毅翻开了桌上的《血液学图谱》,“书上说,杜勒小体可见于严重感染,如肺炎、败血症、麻疹等,也可见于正常妊娠。”

▲杜勒(Döhle)小体

 

“嗯,不过这几个杜勒小体,外形都比较圆,着色也比较深。你可能染液加多了。”朱老师又回到了他原来坐的椅子上。“另外呢,发现杜勒小体,对临床诊断的价值也不大。”

虽然被泼了冷水,但林毅还是很兴奋,因为这是他第一次发现杜勒小体。

之后,林毅走到生化室,找出美国人的生化标本,一看其中的血清还剩不少。就拿到免疫室,亲自做上了传染病九项。忙完这些事,都已经到了中午12点。

下午,林毅早早就来上班了。他进来后的第一件事,就是跑到化学发光仪前,查看美国人的结果。

但电脑屏幕上,没有一个箭头和红色标记——都是阴性。虽然这对患者而言,算是好消息。但林毅心中,却有些失落。

之后,林毅穿好白大褂,决定去急诊科,把血小板和传染病的结果,报告给吴主任。另外,他也有点好奇这个“老外”,到底是怎样的一个病人,又到底是什么病。

林毅下楼来到急诊科,恰好在走廊里,遇到了吴主任。他把结果都告诉了吴主任。

吴主任思索了片刻,说道:“嗯,这个病人虽然很多临床症状,跟HIV感染急性期的表现很像。但没有淋巴结肿大,这是跟HIV感染不符的地方。另外,他也明确否认有高危行为。再加上化验的结果,现在看HIV感染可以排除了。

排除血小板假性减少就好。上回普外科的例子,让全院都很后怕啊。今天早上,我们已经让血库给他预约了血小板。”

“那这到底是怎样一名病人?”林毅急于知道“老外”的情况。

“大体是这样的:他是美国波士顿大学的学生,来中国做交换生。是个二代华裔,中国话讲的还挺溜,但中国字一个不认识,黄皮白心啊。”

吴主任笑了一下,继续说道:“他两周前来中国后,就一直发热,最高40度,还伴有腹泻。开始他以为是水土不服,自己吃了点退烧药。但情况一直没有好转,就来医院了。

入院后,体格检查和胸片、B超、心电图等,都没有明显异常。血常规结果你知道;生化的谷草和谷丙都是100多,乳酸脱氢酶400多,其他项目正常。

因为他的C反应蛋白和降钙素原,都比较高。所以,我们主要还是考虑细菌感染。但是送检了血、尿和便培养,都回报的阴性。经验性用了几天头孢,也没效果,体温和化验都不见好转。我正要去查房,你可以一块去看看。”

林毅跟着吴主任向前走了几步,推门进到一个房间里。里面放着三张床,但只有最靠近窗户的床上躺着人。一名护士正在床边查看输液器。

“小马,下午的体温怎么样?”吴主任问护士。

“在38.2和39.5之间。”护士看着记录表说道。

“David,下午感觉怎么样?”吴主任向床上的病人问道。

David慢慢睁开眼睛,挣扎着坐了起来。“吴医生,还是不舒服,头也有点疼。”

要不是听到口音生硬的普通话,林毅完全想不到,面前这个黄皮肤黑眼睛、面色憔悴的人是美国人。

“今天早上,医院给你会诊后,我们认为还是细菌感染的可能性大。但是,现在还不确定,到底是哪种细菌。所以,我想再问问你,在美国和来中国后,你有没有吃过什么特别的东西,或去过特别的地方?”

“呃,没有什么特别的食物吃过。但是,中国宿舍的同学,送给我那种黑色的小果子,呃,我忘了它用中文怎么说了,我在美国很少吃它。”

“黑色的果子?”吴主任皱了一下眉。

“英文里叫mulberry。”David补充道。

“桑葚?”林毅连蒙带猜的说出来了。

“对,对,是这个名字。”David点了点头。

“桑葚?吃这个好像也不会引起感染啊。”吴主任转了一下头,像是自言自语的说了一句。

但林毅突然好像知道了什么,他向David问到,“你最近去过山区、野外吗?”

“来中国的前两天,我和美国的同学,去过国家公园。在那里……camping了。”

“那你在公园里,被虫子叮咬过吗?”林毅变的更兴奋了,追问道。

“呃,当时没有发现,但我回到学校后,发现脚上面有个疤,应该是被什么东西咬了吧。但是不痒,也没有什么感觉。”David边说边把左脚,从被子里面伸了出来,用手指了指脚踝。

林毅和吴主任伏下身子,发现他的左腿内侧踝骨上方,有个很不显眼的小疤,那周围还有一行英文花体字母的纹身。林毅看完后笑了一下。

“这个地方我们检查时,没有注意到。你怎么知道,他被虫子咬过?”吴主任疑惑的问林毅。

“早上在他的白细胞里,我们发现了一些异常的大颗粒。当时,误以为是另一种结构——杜勒小体。但他刚才提到桑葚时,我突然意识到,那不是杜勒小体,而是桑葚体。”

“桑葚体?吃桑葚导致的?”吴主任显得一头雾水。

▲中性粒细胞和单核细胞中的桑葚体

 

“哈哈,不是的。因为这种结构,典型时与桑葚的外形相似,所以叫桑葚体。它其实是无形体科的细菌,在白细胞内增殖、聚集形成的包涵体。”林毅有点得意的说道。

“而这类细菌,主要是通过蜱虫叮咬传播的。蜱虫同时还会传播莱姆病等很多疾病。这种无形体病,主要在美国的东部出现,但中国也有一些本土感染的病例。”

▲血红扇头蜱(Rhipicephalussanguineus)的幼虫、蛹和成虫

“莱姆病倒是听说到。可既然是细菌,为什么所有的培养结果都是阴性?”吴主任问到。

“因为这类细菌比较特殊,只能在细胞内寄生,在我们现有的培养基上,都无法生长。”

“那应该怎么明确诊断呢?”

“确诊需要检测相关抗体和核酸,但我们显然没法做这些。不过,综合David有野外暴露史,很可能被蜱虫叮咬过;加上他持续发热、白细胞和血小板降低、转氨酶升高,以及白细胞中出现桑葚体,诊断无形体病是没问题的。他的这些表现,都是该病的典型特征。”

“嗯,那该如何治疗呢?”

“用多西环素。这是治疗无形体病,以及其他一些蜱虫传播疾病,如莱姆病的特效药。”

“难怪用头孢无效。那你是怎么知道有这种病的?”

“在美剧《豪斯医生》第九季里出现过这种病,所以我当时还看了一些相关的内容。没想到今天用上了。”

“呃,医生,你们刚刚讲的是什么?我听不懂,严重吗?”David忍不住问起来。

“别担心,你的病因,刚刚我们找到了,we will fix you.”吴主任对David说。

两周后,林毅上班经过医院门诊大厅时,发现电子大屏上,是一封写给医院和急诊科的感谢信,而信的落款是David Lee。

林毅看完后,微笑了一下,继续向前走去。



(责任编辑:lgh)

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